宿州市埇桥区：持续加强医保基金监管实现“四个转变”

为切实做好医保基金监督管理，规范定点医药机构诊疗服务行为，筑牢基金安全防线。宿州市埇桥区医疗保障局坚持从本职抓起，以“四个转变”构建医保基金监管工作新格局。

突出数据赋能，实现智能监管由“事后审核”向“事前预警”转变。依托医保智能监管系统对全区医药机构医疗费用进行预审核，警示可能存在的违规风险，将违法违规行为消灭在萌芽状态，实现门诊和住院场景的“事前”预警;通过医保药品追溯码信息采集和核查，有效控制药品耗材串换、倒卖等骗取医保基金的违规行为;通过梳理日常检查发现的频发易发违规问题，汇编形成《宿州市埇桥区医保基金监管反馈问题清单》，督促引导定点医药机构对照清单开展自查自纠，规范使用医保基金。

聚焦宣传扩面，实现政策宣传从“被动咨询”向“主动讲解”转变。持续加强综合服务职能，聚焦群众关心的医保缴费、报销比例、待遇享受、慢特病申请等政策热点，结合每年4月份“打击欺诈骗保”宣传月活动，组建政策宣讲队进镇街、村社、医药机构开展普法宣传，通过解读医保政策、公布便民热线、展示典型案例、畅通投诉举报渠道等方式广泛深入宣传，有效提升医保监管政策普及率，鼓励社会各界积极参与到医保基金监管工作中来，形成全社会共同参与的良好氛围。

加大监管力度，实现医保基金从“单一监管”向“多元监管”转变。持续加大医保基金监管力度，日常监管与专项整治行动齐头并进，2024年检查定点医药机构510余家。聘请1名法律顾问、15名社会监督员，充分发挥社会监督作用，协助医保部门管好用好医保基金。建立健全跨部门信息共享和协同监管机制，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门高效协同配合，共同维护医保基金安全。

定期培训交流，推动基金管理从“被动管理”向“主动规范”转变。持续加强对定点医药机构的日常业务指导，通过举办培训会、座谈会等方式，督促医药机构强化自我管理主体责任，主动发现并解决在内控管理、医疗行为、收费方式上的深层次问题，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，实现医药机构可持续良性发展，让医保与医药机构继续相向而行。

(刘颖 )