平安养老险安徽分公司：以案说险之关于“不如实告知”

案例介绍

2022年2月10日，周女士申请理赔2022年1月8日—18日因子宫平滑肌瘤就诊的医疗费用。案件结案后，周女士拨打理赔电话咨询，表示对此次理赔申请拒付不能理解，要求保险公司予以说明。

经案件查询，客户周女士前期于2018年8月17日—23日、2018年8月26日—9月1日因胆囊结石伴胆囊炎、肝功能损害、足癣在某家医院住院，于2020年8月15日—19日因多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、胆囊切除术后状态等疾病住院，病历记载2019年5月20日曾妇科超声提示子宫肌瘤、双侧卵巢多囊样改变。

本案客户购买的是超能保，该产品需健康告知，保险公司理赔人员回电将情况与客户说明。

案例分析

周女士在投保时存在未如实告知情况。客户应在投保时按照自己的实际情况如实填写健康告知。如实告知的目的是使保险人能够准确地了解与保险标的危险状况有关的重要事实。重要事实是指能够影响一个正常的谨慎的保险人决定是否接受承保或者据以确定保险费率或者是否在保险合同中增加特别约定条款的事实。

知识科普

一、如实告知义务又称据实说明义务、如实披露义务。告知是指投保人在订立保险合同时对保险人的询问所作说明或者陈述，包括对事实的陈述、对将来事件或者行为的陈述以及对他人陈述的转述。

二、《保险法》第16条 ：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

三、投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

四、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

五、投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。