市场星报、安徽财经网(www.ahcaijing.com)、掌中安徽讯(闻剑 曹开发)被保险人在工作时猝死,因未进行尸检,未能明确死因,保险责任该如何判定呢?近日,广德法院审理一起人身保险合同纠纷一案。
2023年5月17日,广德某保安公司为其员工在保险公司投保了人身意外伤害保险,保险时间为2023年5月19日零时至2024年5月18日二十四时止。2023年12月1日其员工徐某某在工作中突然晕倒,送医抢救无效死亡,经医院初步诊断为猝死。广德某保安公司及时向安徽某保险公司进行了报案,并先行对死者家属进行了赔偿,赔偿后取得了向保险公司主张赔偿的权利。安徽某保险公司在接到广德某保安公司报案,并未告知投保人和死者家属需要对死者进行尸检以确定死因,以致于徐某某具体致死原因并未查明。同时安徽某保险公司因其未投保猝死保险责任,认为不属于承保事故,拒绝理赔。广德某保安公司遂向本院提起诉讼。
法院经审理认为,根据保险条款释义,“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后二十四小时内发生的非暴力性突然死亡。结合本案情况,医院初步诊断为“猝死”,该“猝死”是一种状态,而并非对“猝死”的认定,即并没有对死者死因进行具体查明。广德某保安公司在事故后第一时间已经向安徽某保险公司报案,安徽某保险公司如对死者死因有异议,应积极告知投保人、死者家属需通过尸检等方式确定死因,现死者已经火化,无法查明死因,安徽某保险公司应对死因无法查明的情形承担责任,本案依法判定保险公司按照70%比例给付保险赔偿金。
法官说法:根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条规定,被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。被保险人的损失是否属于承保范围是保险公司赔偿需要查明的重要事实,因此在发生事故时,投保人应当及时向保险公司进行报案,保险公司有异议也应当及时告知投保人需对事故成因等进行查明,否则造成相关事实无法查明的需按照相应比例承担赔偿责任。
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