肥西县：大数据助力医保基金管理

市场星报、安徽财经网(www.ahcaijing.com)、掌中安徽讯(束从林) 医保基金是参保群众的“保命钱”“救命钱”，事关社会稳定，基层治理。随着人口老龄化的加速到来，医保基金支出压力持续加大，如何用好、管好、守好医保基金，让医保基金使用可持续、最优绩一直是医保部门的不懈追求。肥西县医保局充分挖掘医保大数据潜能，对医保大数据赋能医保基金绩效管理，进行有益探索。

一审。依托职能审核系统，先由商保经办机构进行全面审核，凡是向医疗机构还款的案例，一律由医保经办机构进行再审，对异地就医数额较大的可疑案例一律进行现场调查。多年来，肥西县在全市一直保持最高的扣款率、最低的还款率的良好成绩。

二查。依托国家医保信息系统和医疗机构、卫健委提供的大数据进行分析研判，精准查处。对医保基金支出短期内显著上升的重点医疗机构、数额较大的患者、低收入人群，以及透析病人、血友病患者等重点人群进行严密监管，严厉打击欺诈骗保行为;严格查处挂床住院等住院指征不明显病人，减少住院人次，增加门诊人次。

三转。依托医保大数据分析，摸清县域内不同病种病人流向，严格落实基层首诊、分级诊疗政策。联动县卫健委，发挥家庭医生作用，能引导病人留在县内的，给予一定物质奖励;加大对乡镇卫生院和县级医院投入，提升诊疗服务能力水平，妥善安置下转病人，积极争取回流病人，提高县域内就诊率。

四请。对异地就医需求，通过大数据分析，制定科学合理的外请专家方案，充分发挥医疗机构主观能动性，加大财政投入，建立四百万元外请专家资金池，明确外请专家病种和外请专家等级范围。实现病人、医疗机构和政府三方共赢。

五享。积极与卫健、民政、公安、人社等部门对接，实现大数据共享。摸清人口死亡情况，及时清理职工医保个人账户;摸清就业情况，防止虚假就业，套取生育津贴;摸清劳改服刑人员情况，制止违规参保享受待遇;摸清人口流动情况，提升参保率。

通过不懈努力，肥西县医保基金绩效管理成效明显，一直保持全市医保基金超支最少的良好业绩。