全椒县医保局：创新慢性病监管模式，提升医保精细化监管水平

市场星报、安徽财经网(www.ahcaijing.com)、掌中安徽讯(朱维宏) 近年来，随着人口老龄化步伐加快，慢性病患者日趋增多，慢性病的医保基金支出不断增多、监管难度不断增大。为管好参保群众的“救命钱”，精准用好每一分医保基金，全椒县医保局积极推动医保慢性病智能控费改革，发挥互联网大数据监督智能、精准、高效的特点，以智能化助推慢性病监管实效化，有效提升医保基金监管精细化水平。

■主动作为，搭建智能审核平台

在赴外地充分调研的基础上，由医保部门牵头，委托人保财险公司作为第三方，利用其人员和技术力量，搭建门诊慢病用药智能审核平台，与县内医疗机构签订监管服务协议。依据《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录(试行)》(皖医保秘〔2021〕37号)，设置不同病种用药范围、用药剂量，对超病种用药范围、超剂量用药行为在医院端对接诊医师提醒，在医生诊疗环节进行拦截，实现事前提醒、事中拦截、事后处理的智能审核监管模式，进一步引导医保医师合规行医，患者合理用药。

全椒县门诊慢性病智能监控平台于2022年下半年启动，重点在居民慢性病监管上试运行，今年以来将职工慢性病一并纳入，实现慢性病智能监管全覆盖。

■不断完善，提高审核监管精准度

第三方负责安排专人与医保中心人员对接，及时将慢性病患者数据库进行动态更新，保证数据库的准确性。实时开展大数据筛查，按月导出智能审核系统数据，对监管情况及时分析反馈。

经过一年多的运行，慢性病智能监控平台对慢性病诊疗过程中的违规行为起到了明显监管成效。2023年上半年，县内医疗机构共开具慢性病处方171493条，平台拦截违规处方33318条，拦截率达19.43%;医疗总费用3957.88万元，平台拦截违规费用658.01万元，拦截率达16.63%。

■协同发展，推动医患保三方共赢

一是医保基金更节约。慢病智能监管平台运行以来，有效实行了对慢性病患者就诊购药异常行为的提醒、拦截，显著减少了重复开药、超剂量开药等现象的发生，节约了医保基金。2023年1-7月份与去年同期相比，全县参保群众医疗总费用增长17.43万元，医保基金统筹支付减少139.22万元，报销人次增长5083人次，次均费用减少34.19元。二是医疗行为更规范。慢病智能监管平台的应用，有效避开了“人情面子关”，大大规范了医疗行为，提高了医务人员自我约束能力，提升了医疗机构的管理水平，也充分调动医疗机构管好、用好医保基金的积极性和主动性。三是群众用药更安全。该系统实时监控患者的个体化用药情况，药师通过药物重整，减少了不合理用药情况，有利于保障患者的用药规范安全。

下一步，全椒县医保局将根据慢病智能监管平台的运用情况，不断完善和提升，增强信息化助力监督的能力，进一步发挥互联网大数据在基金监管中的作用。